Приказ Министерства здравоохранения Оренбургской области от 24.02.2015 N 4 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности"



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 24 февраля 2015 г. № 4

Об утверждении форм документов, используемых
при лицензировании фармацевтической деятельности

Во исполнение Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности"
ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность - приложение № 1 настоящего приказа.
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность - приложение № 2 настоящего приказа.
1.3. Опись документов о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность согласно приложению № 3.
1.4. Опись документов о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность согласно приложению № 4.
1.5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 5.

2. Приложения № 1 - 7 приказа министерства здравоохранения Оренбургской области от 09.01.2013 № 02 "О внесении изменений в приказы министерства здравоохранения Оренбургской области от 20.06.2012 № 39 и № 40" признать утратившими силу.

3. Контроль за выполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

4. Приказ вступает в силу после размещения на официальном сайте министерства здравоохранения Оренбургской области.

Первый заместитель
министра здравоохранения
Оренбургской области
А.Н.КРИВОЛАПОВ





Приложение № 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. № 4

Входящий номер: ________________________
от _____________________________________
(заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _________________ от ___________________________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Оренбургской области

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Соискатель лицензии

1.
Организационно-правовая форма

2.
Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (при наличии) отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

4.
Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

5.
Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

6.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

7.
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа,
осуществляющего регистрацию или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего регистрацию
Выдан:
________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________________________
Бланк: серия ___________ № _______________
Адрес места нахождения:
________________________________________
8.
Идентификационный номер налогоплательщика

9.
Реквизиты документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан:
________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________________________
Бланк: серия ___________ № _______________
Адрес места нахождения:
________________________________________
10.
Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии (с указанием при наличии: почтового индекса, области, города, населенного пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения).
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
1. Аптечные организации (за исключением аптечных организаций, подведомственным федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

Аптека готовых лекарственных форм
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечный пункт
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

2. Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики: амбулатория; фельдшерско-акушерский пункт; фельдшерский пункт

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
11.
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).
Свидетельство выдано: ____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________________________
Кадастровый (условный) номер: ____________
Объект права ____________________________
Регистрационный номер __________________

При наличии зарегистрированного договора:
Дата заключения _________________________
№ договора ______________________________
Регистрационный номер __________________
12.
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
Выдан: _________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________________________
№ ______________________________________
13.
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
Выдан: _________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________________________
№ ______________________________________
№ бланка: _______________________________
14.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Выдан: _________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________________________
№ ______________________________________
Сумма оплаты: ___________________________
15.
Контактный телефон, факс

16.
Адрес электронной почты (при наличии)

17.
Уведомление о принятом решении прошу выдать или направить
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
18.
Лицензию прошу оформить и предоставить
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа 

   --------------------------------

<*> Нужное выбрать.

Руководитель: ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, наименование должности
руководителя юридического лица или его представителя)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)

________________________________ __________________________
(инициалы, фамилия) (подпись)

М.П.
(при наличии)

"____" ______________ 20__ г.





Приложение № 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. № 4

Входящий номер: ________________________ от ___________________________
(заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _________________ от ___________________________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Оренбургской области

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

регистрационный № ______________ лицензии, от "____" _____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;
<*> изменением имени, фамилии (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его
личность;
<*> изменения места жительства индивидуального предпринимателя;
<*> изменением адресов, мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности;
<*> изменением вида деятельности, перечня работ, услуг, которые
выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности
<*> изменением перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в
составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами
Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения. 
   --------------------------------

<*> Нужное отметить и подчеркнуть.

N
п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате/лицензиатах
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.
Организационно-правовая форма лицензиата


2.
Полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (при наличии) отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя


3.
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)


4.
Фирменное наименование юридического лица (при наличии)


5.
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя


6.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя


7.
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан:
________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________________________
Бланк:
Серия ___________ № _____________________
Адрес места нахождения:
________________________________________
Выдан:
________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________________________
Бланк:
Серия ___________ № _____________________
Адрес места нахождения:
________________________________________
8.
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан: __________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________________________
Бланк:
Серия ___________ № _____________________
Адрес места нахождения:
________________________________________
9.
Идентификационный номер налогоплательщика (юридического лица; индивидуального предпринимателя)


10.
Реквизиты документа о постановке лицензиата (юридического лица, индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе
Выдан:
________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________________________
Бланк:
Серия ___________ № _____________________
Адрес места нахождения:
________________________________________
Выдан:
________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________________________
Бланк:
Серия ___________ № _____________________
Адрес места нахождения:
________________________________________
11.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
Наименование органа, выдавшего документ: __________________________________________
Реквизиты документа: _____________________________________________________________
12.
Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, которые изменились (с указанием (при наличии) почтового индекса, области, города, населенного пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения)
Адрес места осуществления фармацевтической деятельности:
Адрес места осуществления фармацевтической деятельности:
13.
Перечень работ, услуг, которые выполняются, указываются в составе фармацевтической деятельности и в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

Приложение № ______ к части I заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии);
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанный в лицензии);
<*> изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии);
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид Деятельности (намерением лицензиата внести изменения, в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии);
--------------------------------
<*> Нужное отметить и подчеркнуть.

Заявитель

1.
Организационно-правовая форма

2.
Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (при наличии) отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

4.
Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

5.
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя

6.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, (государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

7.
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию или Индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан:
________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________________________
Бланк:
Серия ___________ № _____________________
Адрес места нахождения: __________________
8.
Идентификационный номер налогоплательщика (юридического лица, индивидуального предпринимателя)

9.
Реквизиты документа о постановке лицензиата (юридического лица, индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе
Выдан:
________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________________________
Бланк:
Серия ___________ № _____________________
10.
<*> в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии)
10.1
Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность с указанием видов работ (услуг)
Адрес места осуществления фармацевтической деятельности:
________________________________________
Вид аптечной организации (обособленного подразделения медицинской организации)
________________________________________
Виды работ (услуг)
________________________________________
10.2
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
"_____" ___________________ 20__ г.
11.
<*> в связи с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанный в лицензии)
11.1
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения с указанием адреса (адресов) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Адрес места осуществления фармацевтической деятельности:
________________________________________
Вид аптечной организации (обособленного подразделения медицинской организации)
________________________________________
Виды работ (услуг)
________________________________________
11.2
Дата фактического прекращения деятельности лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
"_____" ___________________ 20__ г.
12.
<*> в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемой деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии)
12.1
Сведения, о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием сведений о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения)
Приложение № _________ к части I заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
12.2
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, оборудования соответствующих установленным требованиям. права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
Свидетельство выдано
________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи:
________________________________________
Кадастровый (условный) номер: ____________
Объект права: ____________________________
Регистрационный номер: __________________

При наличии зарегистрированного договора:
Дата заключения: ________________________
№ договора: ______________________________
Регистрационный номер: __________________
12.3
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
Приложение № _________ к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
12.4
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
Приложение № _________ к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
12.5
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
Выдан: _________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________________________
№ ______________________________________
№ бланка: _______________________________
13
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата внести изменения, в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии)
13.1
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения.
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)
(с указанием при наличии: почтового индекса, области, города, населенного пункта, улицы, номера здания, литеры номера корпуса, Строения или сооружения).

13.2
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и Сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций
Приложение № ___________ к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
13.3
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
Приложение № ____________ к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (перечень оборудования)
13.4
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) требованиям санитарных правил (за исключением медицинских
организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке)
Выдан: _________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________________________
№ ______________________________________
№ бланка: _______________________________

<**>

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Выдан __________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________________________
№ ______________________________________

Сумма оплаты: ___________________________
Контактный номер телефон, номер факса

Адрес электронной почты (при наличии)

Уведомление о принятом решении прошу выдать или направить
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
Лицензию прошу предоставить
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа 

   --------------------------------

<*> Нужное отметить и подчеркнут.
<**> Заполняется для I и II части.

Руководитель: ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, наименование должности
руководителя юридического лица или его представителя/
фамилия, имя и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/
(индивидуальный предприниматель)
__________________________________ _________________________
(инициалы, фамилия) (подпись)

М.П.
(при наличии)

"____" _____________ 20__ г.





Приложение № ___
к части I заявления
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

Просим переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности и указать виды работ (услуг) мест осуществления фармацевтической деятельности, ранее указанные в лицензии с учетом Постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности"
Сведения об адресе (адресах) места осуществления лицензируемого вида деятельности, ранее указанные в лицензии.

Сведения о работах (услугах) при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
1. Аптечные организации
Аптека готовых лекарственных форм
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> хранение лекарственных средств для медицинского
применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный пункт
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный киоск:
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
2. Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют; аптечные организации
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт

<*> розничная торговля лекарственными препаратами
для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для, медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 

   --------------------------------

<*> Нужное выбрать.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/
(индивидуальный предприниматель)
__________________________________ ____________________________
(инициалы, фамилия) (подпись)

М.П.
(при наличии)

"____" _____________ 20__ г.





Приложение № ___
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

Сведения о новом адресе (адресах) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием работ (услуг).

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения.
1. Аптечные организации
Аптека готовых лекарственных форм
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов Для медицинского применения
Аптека производственная
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения:
<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических
<*> хранение лекарственных препаратов для; медицинского применения
<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный пункт
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный киоск
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого, вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
2. Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов Для медицинского применения 

   --------------------------------

<*> Нужное выбрать.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/
(индивидуальный предприниматель)
__________________________________ ____________________________
(инициалы, фамилия) (подпись)

М.П.
(при наличии)

"____" _____________ 20__ г.





Приложение № ___
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
№ п/п
ФИО специалиста
Должность
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии <*>
Стаж работы руководителя
Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании
Реквизиты сертификата специалиста





Регистрационный номер и дата выдачи диплома
Квалификация
Регистрационный номер и дата выдачи
Специальность
1
2
3
4
5
6
7
8
9 




























   --------------------------------

<*> Заполняется в случае не совпадения фамилии в документах.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/
(индивидуальный предприниматель)
__________________________________ ____________________________
(инициалы, фамилия) (подпись)

М.П.
(при наличии)

"____" _____________ 20__ г.





Приложение № ___
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

Сведения
о наличии дополнительного профессионального образования
в части розничной торговли лекарственными препаратами
для медицинского применения и о наличии права
на осуществление медицинской деятельности - для работников,
намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность
в сфере обращения лекарственных средств,
для медицинского применения в обособленных подразделениях
медицинских организаций по указанному новому адресу

№ п/п
ФИО
Должность
Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании
Реквизиты сертификата специалиста (с указанием срока окончания действия сертификата)
Регистрационный номер документа о дополнительном профессиональном образовании, дата выдачи, кем выдан
1
2
3
4
5
6







Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/
__________________________________ _________________________
(инициалы, фамилия) (подпись)

М.П.
(при наличии)

"____" _____________ 20__ г.





Приложение № ___
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения с указанием адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности.
1. Аптечные организации
Аптека готовых лекарственных форм
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный пункт
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный киоск
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности))

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
2. Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 

   --------------------------------

<*> Нужное выбрать.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/
(индивидуальный предприниматель)
__________________________________ ____________________________
(инициалы, фамилия) (подпись)

М.П.
(при наличии)

"____" _____________ 20__ г.





Приложение № 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. № 4

Опись
документов о предоставлении лицензии
на фармацевтическую деятельность

Настоящим удостоверяется, что _______________________________ (наименование
соискателя лицензии), представил _________________________________________,
а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Оренбургской области
принял от соискателя лицензии нижеследующие документы для предоставления
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N
п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1.
Опись

2.
Заявление о предоставлении лицензии


4.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

5.
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

6.
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

7.
Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций)

8.
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными средствами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением

9.
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование (доверенность)


Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии/: органа:
____________________________________ ___________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
____________________________________ дата ______________________________
(реквизиты доверенности)
(дата) _____________________________ Входящий № ________________________





Приложение № 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. № 4

ОПИСЬ
ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиат)
в лице представителя лицензиата __________________________________ (Ф.И.О.)
представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения
Оренбургской области, нижеследующие документы для переоформления лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;
<*> изменением имени, фамилии (при наличии) отчества индивидуального
предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
<*> изменения места жительства индивидуального предпринимателя;
<*> изменением адресов, мест осуществления юридическим; лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (при
фактически неизменном месте осуществления деятельности);
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(намерением лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или
нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии);
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности (прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанный в лицензии);
<*> изменением вида деятельности, перечня работ, услуг, которые
выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности;
<*> изменением перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в
составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами
Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения. 
   --------------------------------

(<*> нужное выбрать).

№ п/п
Наименование документов
Количество листов
1.
Опись документов

2.
Заявление о переоформлении лицензии

3.
Оригинал действующей лицензии

4.
Доверенность (в случае, если документы предоставляются не руководителем)


II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии);
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата внести изменения, к указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии);
--------------------------------
(<*> нужное выбрать).

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1
2
3
1.
Опись документов

2.
Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

3.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

4.
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

5.
Оригинал действующей лицензии(ий)

6.
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование (доверенность)


Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии/: органа:
____________________________________ ___________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
____________________________________ дата ______________________________
(реквизиты доверенности)
(дата) _____________________________ Входящий № ________________________





Приложение № 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. № 4

Штамп учреждения (при наличии)

Исходящий № ________
от "___" ___________

В министерство здравоохранения
Оренбургской области

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии/копии лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии (нужное подчеркнуть) на
осуществление медицинской деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии:
Выдан _________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ___________________________________
№ _____________________________________________
Сумма (в руб.) ________________________________

В связи с:
<*> утратой бланка лицензии;
<*> порчей бланка лицензии. 
   --------------------------------

<*> Нужное отметить и подчеркнуть (в случае порчи лицензии к заявлению
прилагается испорченный бланк лицензии).

Руководитель организации-заявителя или
его законный представитель индивидуальный
предприниматель

__________________________________ ____________________________
(инициалы, фамилия) (подпись)

М.П.
(при наличии)


------------------------------------------------------------------