МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 24 февраля 2015 г. № 2

Об утверждении форм документов, используемых
при лицензировании деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

Во исполнение Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"
ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений приложение № 1 настоящего приказа.
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений приложение № 2 настоящего приказа.
1.3. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений приложение № 3 настоящего приказа.
1.4. Опись документов о предоставлении: лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 4.
1.5. Опись документов о переоформления лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 5.
1.6. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 6.

2. Приложения № 8 - 14 к приказу министерства здравоохранения Оренбургской области от 09.01.2013 № 02 "О внесении изменений в приказы министерства здравоохранения Оренбургской области от 20.06.2012 № 39 и № 40", приложение № 6 приказа министерства здравоохранения Оренбургской области от 20.06.2012 № 39 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" признать утратившими силу.

3. Контроль за выполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

4. Приказ вступает в силу после размещения на официальном сайте министерства здравоохранения Оренбургской области.

Первый заместитель
министра здравоохранения
Оренбургской области
А.Н.КРИВОЛАПОВ





Приложение № 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. № 2

Входящий номер: _______________________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ________________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Оренбургской области

Заявление
(для юридического лица)

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Соискатель лицензии

№ п/п
Наименование
Сведения о соискателе лицензии
1
2
3
1.
Организационно-правовая форма

2.
Полное наименование юридического лица

3.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5.
Адрес места нахождения юридического лица

6.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

7.
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего регистрацию
Выдан: ________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия __________ № _____________
Адрес места нахождения:
____________________________________
8.
Идентификационный номер налогоплательщика

9.
Реквизиты документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан: _________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _________________________
Бланк: серия ___________ № ____________
10.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Выдан: _________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _________________
№ _________________________________
Сумма оплаты: __________________________
11.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности.
(с указанием (при наличии) почтового индекса, области, города, населенного пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения)
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
_______________________________________
(указать наименования работ и услуг согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
12.
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документа:
Свидетельство выдано __________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: __________
Кадастровый (условный) номер: __________
Объект права _________________________
Регистрационный номер _________________
При наличии зарегистрированного договора:
Дата заключения ___________________
№ договора ________________________
Регистрационный номер ____________
13.
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, установленным требованиям.
Выдан ________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: __________________
№ заключения: _________________________
14.
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации.
Выдан _________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: __________________
№ заключения: ___________________________
15.
Контактный телефон, факс

16.
Адрес электронной почты (при наличии)

17.
Уведомление о принятом решении прошу выдать или направить
<*> на бумажном носителе
<*> на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> в форме электронного документа
18.
Лицензию прошу предоставить
<*> на бумажном носителе
<*> на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> в форме электронного документа

   --------------------------------

<*> Нужное отметить и подчеркнуть

Руководитель: _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя
юридического лица или его представителя)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя
________________________________ __________________________
(инициалы, фамилия) (подпись)

М.П.
(при наличии)

"____" ______________ 20__ г.





Приложение № 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. № 2

Входящий номер: ________________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Оренбургской области

Заявление
(для юридического лица)

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

регистрационный № ______________ лицензии, от "____" _____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;
<*> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности (при фактически неизменном месте осуществления деятельности);
<*> изменением вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности;
<*> изменением перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.
--------------------------------
<*> Нужное отметить и подчеркнуть

№ п/п
Наименование
Сведения о лицензиате/лицензиатах
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1
2
3
4
1.
Организационно-правовая форма лицензиата


2.
Полное наименование юридического лица


3.
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)


4.
Фирменное наименование юридического лица (при наличии)


5.
Адрес места нахождения юридического лица


6.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица


7.
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан: _______________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ________
Бланк:
Серия ____ № ________
Адрес места нахождения: _________
Выдан: ______________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ________
Бланк:
Серия ____ № ________
Адрес места нахождения: _________
8.
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц
Выдан: ___________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ______________
Бланк:
Серия ____ № ____________
Адрес места нахождения: ___________________
9.
Идентификационный номер налогоплательщика


10.
Реквизиты документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе
Выдан: _______________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ________
Бланк:
Серия ____ № ________
Выдан: _______________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ________
Бланк:
Серия ____ № ________
11.
Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, которые изменились (с указанием (при наличии) почтового индекса, области, города, населенного пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения)


12.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса (адресов) места осуществления деятельности
Реквизиты документа: __________________
Свидетельство выдано __________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _______________
Кадастровый (условный) номер: __________
Объект права: __________________________
Регистрационный номер: ________________
Сведения о документах, подтверждающих регистрацию права зданий, строений, сооружений и (или) помещений.
При наличии зарегистрированного договора:
Дата заключения: _____________________
№ договора: __________________________
Регистрационный номер: _______________
13.
Виды деятельности, перечень работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения, с указанием адреса (адресов) места осуществления деятельности



II. В связи с:
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены;
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии);
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанный в лицензии);
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии);
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата выполнять работы оказывать услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений ранее не указанные в лицензии).
--------------------------------
<*> Нужное отметить и подчеркнуть

№ п/п
Наименование
Сведения о лицензиате
1
2
3
1.
Организационно-правовая форма

3.
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

4.
Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

5.
Адрес места нахождения юридического лица

6.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

7.
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан: __________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ________
Бланк:
Серия ____ № ____________
Адрес места нахождения: _________
8.
Идентификационный номер налогоплательщика

9.
Реквизиты документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан: __________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ________
Бланк:
Серия ____ № ____________
10.
<*> в связи с истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены
10.1.
Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(указать работы и услуги согласно приложению к положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
11.
<*> в связи с изменением адреса (адресов) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии)
11.1
Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому (которым) лицензиат прекращает деятельности с указанием видов работ (услуг)

11.2
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
"____" ___________ 20__ г.
12.
<*> в связи с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанный в лицензии)
12.1.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию на наркосодержащих растений (с указанием адреса (адресов) мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

12.2.
Дата фактического прекращения деятельности лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг
"____" ___________ 20__ г.
13.
<*> изменением адреса (адресов) мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу (адресам) мест осуществления, не указанным в лицензии):
13.1
Сведения о новом адресе (адресах) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием работ (услуг) (с указанием (при наличии) почтового индекса, области, города, населенного пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения)

13.2
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Свидетельство выдано ____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: __________________
Кадастровый (условный) номер: _______
Объект права: _______________________
Регистрационный номер ______________
При наличии зарегистрированного договора:
Дата заключения: __________________
№ договора: _______________________
Регистрационный номер: ____________
13.3
Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, установленным требованиям
Выдан __________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ___________________
№ заключения: __________________
13.4
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Реквизиты сертификата: __________________
Выдан _________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________
№ _______________________
14.
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанные в лицензии)
14.1
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности.
(указать работы и услуги согласно приложению к положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
(с указанием (при наличии) почтового индекса, области, города, населенного пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения)
________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<**>

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Выдан _______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _________________
№ ____________________________
Сумма оплаты: ________________
Контактный номер телефона, номер факса

Адрес электронной почты (при наличии)

Уведомление о принятом решении прошу выдать или направить
<*> на бумажном носителе
<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> в форме электронного документа
Лицензию прошу предоставить
<*> на бумажном носителе
<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> в форме электронного документа

   --------------------------------

<*> Нужное отметить и подчеркнуть.
<**> Заполняется для I и II части.

Руководитель: ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя
юридического лица или его представителя)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя
__________________________________ ____________________________
(инициалы, фамилия) (подпись)

М.П.
(при наличии)

"____" _____________ 20__ г.





Приложение № 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. № 2

Штамп учреждения (при наличии)

Исходящий № ____________
от "____" ______________

В министерство здравоохранения
Оренбургской области

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии/копии лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

Лицензиат _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
для юридического лица полное и (при наличии) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма,
адрес его места нахождения
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)

регистрационный № _______________ лицензии от "____" ___________ 20__ г.

просит предоставить дубликат лицензии/копию лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной ___________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

регистрационный № _______________ лицензии от "____" ___________ 20__ г.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
Выдан _________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _________________ № _____________

В связи с:
<*> утратой бланка лицензии;
<*> порчей бланка лицензии.

   --------------------------------

<*> Нужное отметить и подчеркнуть (в случае порчи лицензии к заявлению
прилагается порченный бланк лицензии).

Руководитель/представитель организации-заявителя
__________________________________ ____________________________
(инициалы, фамилия) (подпись)

М.П.
(при наличии)





Приложение № 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. № 2

Опись документов
о предоставлении лицензии на деятельность,
связанную с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ

Настоящим удостоверяется, что _______________________________ (наименование
соискателя лицензии), представил _________________________________________,
а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Оренбургской области
принял от соискателя лицензии нижеследующие документы для предоставления
лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений

№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1.
Опись

2.
Заявление о предоставлении лицензии

3.
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

4.
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования.

5.
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений

6.
Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

7.
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников

8.
Доверенность


Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель должностное лицо
лицензиата/: лицензирующего органа:
___________________________________ _____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата ________________________________
(реквизиты доверенности)
Дата ___________________________ Входящий № __________________________





Приложение № 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. № 2

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
в лице представителя лицензиата
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)

Представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Оренбургской области, нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности, по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
I. В связи с:
<*> _____________ изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии);

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1
2
3
1.
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

2.
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования.

3.
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

4.
Оригинал действующей лицензии(ий)

5.
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование (доверенность)


Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель должностное лицо
лицензиата/: лицензирующего органа:
____________________________________ ___________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
____________________________________ Дата
(реквизиты доверенности) ___________________________________
Дата _______________________________ Входящий № ________________________

II. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;
<*> изменением адресов, мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии)
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанный в лицензии);
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата внести изменения, в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, отзываемых услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений ранее не указанные в лицензии);
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
<*> изменением вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности;
<*> изменением перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.
--------------------------------
<*> Нужное отметить

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1
2
3
1.
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

2.
Оригинал действующей лицензии(ий)

3.
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование (доверенность)


Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель должностное лицо
лицензиата/: лицензирующего органа:
____________________________________ ___________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
____________________________________ Дата
(реквизиты доверенности) ___________________________________
Дата _______________________________ Входящий № ________________________





Приложение № 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. № 2

Входящий номер: _________________________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Оренбургской области

Заявление
о прекращении деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

регистрационный № _________ лицензии от "___" _________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

№ п/п
Наименование
Сведения о лицензиате
1
2
3
1.
Организационно-правовая форма юридического лица

2.
Полное наименование юридического лица

3.
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

4.
Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

5.
Адрес места нахождения юридического лица

6.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

7.
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего регистрацию
Выдан: ___________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________________
Бланк: серия _________ № ___________
Адрес места нахождения: __________________
8.
Идентификационный номер налогоплательщика (юридического лица)

9.
Реквизиты документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе
Выдан: ___________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _____________________
Бланк: серия _________ № ____________
10.
Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров
"___" ___________ 20__ г.
11.
Контактный номер телефона, номер факса (при наличии)

12.
Адрес электронной почты (при наличии)

13.
Уведомление о принятом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)
Выдать лично
Направить почтой
Направить в форме электронного документа

Руководитель: ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя
юридического лица или его представителя)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя
__________________________________ ____________________________
(инициалы, фамилия) (подпись)

М.П.
(при наличии)

"____" _____________ 20__ г.


------------------------------------------------------------------