По датам
Введите даты для поиска:
Полезное
Выборки
Типы документов
Приказ Министерства здравоохранения Оренбургской области от 24.02.2015 N 3 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 24 февраля 2015 г. № 3
Об утверждении форм документов, используемых
при лицензировании медицинской деятельности
Во исполнение Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования медицинской деятельности прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приложение № 1 настоящего приказа;
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 2 настоящего приказа;
1.3. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 3 настоящего приказа;
1.4. Опись документов о предоставление лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению № 4;
1.5. Опись документов о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению № 5.
2. Приказ министерства здравоохранения Оренбургской области от 09.01.2013 № 01 "О внесении изменений в приказы министерства здравоохранения Оренбургской области об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности" признать утратившим силу.
3. Контроль за выполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
4. Приказ вступает в силу после размещения на официальном сайте министерства здравоохранения Оренбургской области.
Первый заместитель
министра здравоохранения
Оренбургской области
А.Н.КРИВОЛАПОВ
Приложение № 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. № 3
Входящий номер: _________________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ______________________________________ от __________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Оренбургской области
Заявление
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
1.
Организационно-правовая форма
2.
Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
3.
Сокращенное наименование юридического лица;
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
4.
Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
6.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
Выдан: __________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________
Бланк: серия _____________
№ _______________________
Адрес места нахождения:
_________________________
8.
Идентификационный номер налогоплательщика
9.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан: _________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________
Бланк: серия _____ № _____
10.
Адреса мест осуществления медицинской деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг)
(с указанием при наличии: почтового индекса, области, города, населенного пункта, улицы, номера здания, литера, номера корпуса, строения или сооружения)
Приложение № ___ к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
11.
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Свидетельство выдано: ____________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: __________
Кадастровый (условный) номер: ___________________
Объект права: ____________________
Регистрационный номер: __________
При наличии зарегистрированного договора:
Дата заключения: ______________
№ договора: __________________
Регистрационный номер: ________
12.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
Приложение № ___ к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
13.
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
Приложение № ___ к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
14.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Выдан: __________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________
№ _______________________
Сумма ___________ (в руб.)
15.
Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
16.
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
Адрес электронной почты:
17.
Форма получения лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
___________________
(подпись)
"__" _______ 20___ г. М.П.
Приложение 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
с перечнем заявляемых работ (услуг)
№ п/п
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"__" _______ 20___ г. ___________________
(Подпись)
М.П.
Приложение 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
_______________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
_______________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
N
Виды работ (услуг)
Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)
№ государственной регистрации (по регистрационному удостоверению)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"__" _______ 20___ г. ___________________
(Подпись)
М.П.
Приложение 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Сведения о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
здания, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения
соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
_______________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
_______________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения
№ санитарно-эпидемиологического заключения
№ бланка санитарно-эпидемиологического заключения
Перечень работ (услуг)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"__" _______ 20___ г. ___________________
(Подпись)
М.П.
Приложение № 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. № 3
Входящий номер: _________________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ______________________________________ от __________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Оренбургской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")
Регистрационный № ___________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования лицензиата
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> изменением вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности
<*> изменением перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.
№ п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате/лицензиатах
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.
Организационно-правовая форма
2.
Полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
3.
Сокращенное наименование юридического лица;
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
4.
Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
6.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан: _____________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _________
Бланк: серия _________
№ ___________________
Адрес места нахождения:
____________________
Выдан: _____________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _________
Бланк: серия _________
№ __________________
Адрес места нахождения:
____________________
8.
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Выдан: ___________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ______________________________
Бланк: серия _________________ № ___________
Адрес места нахождения:
_______________________________________
9.
Идентификационный номер налогоплательщика
10.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан: ______________
_____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _________
Бланк: серия _________
№ ___________________
Выдан: ______________
____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _________
Бланк: серия _________
№ __________________
11.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
__________________________________________
(наименование органа, принявшего решение)
Реквизиты документа: ________________________
12.
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности, который изменился (которые изменились)
(в соответствии с правоустанавливающими документами на помещение)
13.
Перечень работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности и в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения
Приложение № ___ к части I заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
II. В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень исполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (выполнять новые работы, оказывать новые услуги, не указанные в лицензии);
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг)
1.
Организационно-правовая форма
2.
Полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
3.
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.
Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
6.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан: ______________ ______________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _______________________
Бланк: серия ________________________
№ ________________________________
Адрес места нахождения: _____________
8.
Идентификационный номер налогоплательщика
9.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан: ______________ ______________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _______________________
Бланк: серия ________________________
№ ________________________________
10.
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ (услуг), составляющие лицензируемый вид деятельности (выполнять новые работы, оказывать новые услуги, не указанные в лицензии)
10.1
Сведения об адресах, не указанных в лицензии, с указанием работ (услуг)
Приложение № ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
10.2
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
Приложение № ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
10.3
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Свидетельство выдано: _______________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _______________________
Кадастровый (условный) номер: ________
Объект права: ______________________
Регистрационный номер: ______________
При наличии зарегистрированного договора:
Дата заключения: ____________________
№ договора: ________________________
Регистрационный номер: ______________
10.4
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)
Приложение № ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
10.5
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
Приложение № ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
11.
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
11.1
Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат превращает деятельность с указанием работ (услуг)
Приложение № ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
11.2
Сведения о работах (услугах), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности
Приложение № ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
11.3
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.4
Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлений медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
<**>
12.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Выдан ____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _______________________
№ ________________________________
Уплаченная сумма: ____________ (в руб.)
13.
Контактный телефон лицензиата
14.
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
15.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе.
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
<*> В форме электронного документа
--------------------------------
<*> Нужное отметить.
<**> Заполнять для I и II части заявления.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
"__" _______ 20___ г. ___________________
(Подпись)
М.П.
Приложение __
к части I заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Перечень
работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе
медицинской деятельности и в которые нормативными правовыми
актами Российской Федерации внесены изменения
№ п/п
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
Перечень осуществляемых работ (услуг)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
"__" _______ 20___ г. ___________________
(Подпись)
М.П.
Приложение __
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Сведения об адресах, не указанных в лицензии,
с указанием работ (услуг)
№ п/п
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
Перечень осуществляемых работ (услуг)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
"__" _______ 20___ г. ___________________
(Подпись)
М.П.
Приложение __
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат
намерен выполнять при осуществлении
медицинской деятельности
№ п/п
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
Перечень осуществляемых работ (услуг)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
"__" _______ 20___ г. ___________________
(Подпись)
М.П.
Приложение __
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Сведения о работах (услугах), которые лицензиат прекращает
выполнять при осуществлении медицинской деятельности
№ п/п
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
Перечень осуществляемых работ (услуг)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
"__" _______ 20___ г. ___________________
(Подпись)
М.П.
Приложение __
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида
деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность,
с указанием работ (услуг)
№ п/п
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
Перечень осуществляемых работ (услуг)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
"__" _______ 20___ г. ___________________
(Подпись)
М.П.
Приложение __
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
N
Виды работ (услуг)
Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)
№ государственной регистрации (по регистрационному удостоверению)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
"__" _______ 20___ г. ___________________
(Подпись)
М.П.
Приложение __
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Сведения о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений
и (или) помещений, необходимых для выполнения
лицензиатом заявленных работ (услуг)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения
№ санитарно-эпидемиологического заключения
№ бланка санитарно-эпидемиологического заключения
Перечень работ (услуг)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
"__" _______ 20___ г. ___________________
(Подпись)
М.П.
Приложение № 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. № 3
В министерство здравоохранения
Оренбургской области
Исх. № __________
от "__" _________
Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии (нужное подчеркнуть) на
осуществление медицинской деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии:
Выдан ________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ___________
№ _________________________________
Сумма (в руб.) _________________________
В связи с:
<*> утратой бланка лицензии;
<*> порчей бланка лицензии.
--------------------------------
<*>) Нужное отметить и подчеркнуть (в случае порчи лицензии к заявлению
прилагается испорченный бланк лицензии).
Руководитель юридического лица или его законный представитель,
индивидуальный предприниматель _____________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение № 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. № 3
Опись документов
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в Министерство здравоохранения Оренбургской области
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1.
Опись документов
2.
Заявление (с перечнем заявляемых работ (услуг))
Приложения к заявлению:
3.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4.
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
5.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
6.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
7.
Копии документов, подтверждающих наличие:
у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
8.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
9.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих технические обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
10.
Доверенность (в случае, если пакет документов предоставляется не руководителем)
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии/: органа:
___________________________________ ___________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ дата ______________________________
(реквизиты доверенности) входящий № ________________________
(дата) __________________________
Приложение № 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. № 3
Опись документов
о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения
Оренбургской области ______________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково") (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования лицензиата
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
<*> изменением имени, фамилии, (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> изменением вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности
<*> изменением перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.
№ п/п
Наименование документов
Количество листов
1.
Опись документов
2.
Заявление о переоформлении лицензии
3.
Оригинал действующей лицензии
4.
Доверенность (в случае, если документы предоставляются не руководителем)
II. В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (выполнять новые работы, оказывать новые услуги, не указанные в лицензии)
№ п/п
Наименование документов
Количество листов
1.
Опись документов
2.
Заявление о переоформлении лицензии (с перечнем работ (услуг))
Приложения к заявлению:
3.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4.
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
5.
Оригинал действующей лицензии
6.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
7.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
8.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
9.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
10.
Доверенность (в случае, если документы предоставляются не руководителем)
--------------------------------
<*> нужное указать
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего
лицензиата/: органа:
___________________________________ ___________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата ______________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ________________________
Дата __________________________
------------------------------------------------------------------
